Inschrijfformulier – F. Andringa, Huisarts – Zaltbommel

Huisartspraktijk F. Andringa

De praktijk bevindt zich in een oud pand in het centrum van het mooie Zaltbommel.
Kenmerkend voor de praktijk is laagdrempeligheid.  Er vindt geen triage plaats dit betekent dat u zelf bepaalt of u een afspraak bij de dokter maakt of advies hierover vraagt aan de assistente.

Op deze site vindt u informatie over de praktijk en algemene medische informatie. Via het patiënten portaal kunt u medicatie herhalen, een afspraak maken en is er gelegenheid voor een zogenaamd  e-consult.

Praktijkoverdracht per 01-04-2023

In de laatste week van november hebben alle patiënten een brief gekregen waarin Froukje Andringa haar vertrek aankondigt en waarin de opvolgers Rosanne van den Oord en Sietske Jorritsma-Bosman zich voorstellen.

Om zich goed te kunnen voorbereiden doet Rosanne geen spreekuur tot maart; op dinsdag werkt Froukje Andringa, op vrijdag Frits Zondag.

Coronavirus

Voor recente medische informatie zie de website van thuisarts.nl.

Sinds de uitbraak van het Coronavirus is onze werkwijze veranderd en zal de assistente aan de telefoon vragen naar de reden van contact. Ook willen wij u verzoeken indien U luchtwegklachten heeft maar een afspraak heeft voor een andere klacht dit te melden.

Voor algemene vragen kunt terecht op de website van het RIVM of de GGD of het landelijk publieksnummer 0800-1351.

Inschrijfformulier

U bent van harte welkom in onze praktijk.
Als u bijgaand formulier invult en verstuurd zullen we u inschrijven in de praktijk en het dosier opvragen bij de vorige huisarts.
We gaan er dan vanuit dat u uw vorige huisarts op de hoogte heeft gebracht van uw vertrek.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord