Inschrijfformulier – F. Andringa, Huisarts – Zaltbommel

Huisartspraktijk F. Andringa

De praktijk bevindt zich in een oud pand in het centrum van het mooie Zaltbommel.
Kenmerkend voor de praktijk is laagdrempeligheid.  Er vindt geen triage plaats dit betekent dat u zelf bepaalt of u een afspraak bij de dokter maakt of advies hierover vraagt aan de assistente.

Op deze site vindt u informatie over de praktijk en algemene medische informatie. Via het patiëntenportaal kunt u medicatie herhalen, een afspraak maken en is er gelegenheid voor een zogenaamd  e-consult.

Coronavirus

Voor recente medische informatie zie de website van thuisarts.nl.

Ivm de uitbraak van het Coronavirus is onze werkwijze veranderd. Allereerst zal de assistente aan de telefoon vragen naar de reden van contact Om te voorkomen dat besmetting via de praktijk plaats vindt zijn er maar 3 plaatsen in de wachtkamer en wordt het spreekuur ruimer gepland. Wij willen daarom vragen niet te vroeg te komen en alleen met begeleiding als dat voor u belangrijk is.
Ook willen wij u verzoeken indien U luchtwegklachten heeft maar een afspraak heeft voor een andere
klacht dit te melden.

Voor algemene vragen kunt terecht op de website van het RIVM of de GGD of het landelijk publieksnummer 0800-1351.

Inschrijfformulier

U bent van harte welkom in onze praktijk.
Als u bijgaand formulier invult en verstuurd zullen we u inschrijven in de praktijk en het dosier opvragen bij de vorige huisarts.
We gaan er dan vanuit dat u uw vorige huisarts op de hoogte heeft gebracht van uw vertrek.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord